COMPILA IL FORM SOTTOSTANTE PER ADERIRE ALLA LINEA DIARIA DA RICOVERO, DIAGNOSTICA ED ASSISTENZA MUTUA SALUTE







QUOTA SOCIALE € 25,00 una tantum
Combinazione A: € 300,00 contributo annuo per socio tra i 18 e 39 anni
Combinazione B: € 400,00 contributo annuo per socio tra i 40 e 64 anni
Combinazione C: € 600,00 contributo annuo per socio maggiore di 65 anni
Altri componenti del nucleo familiare:

MODALITÀ DI PAGAMENTO
Il Socio comunica di provvedere al pagamento a Mutua Salute della combinazione scelta mediante:
Cognome e Nome Luogo e data di nascita Parentela Codice Fiscale
Coniuge/convivente
Figlio/a
Figlio/a
Figlio/a
Figlio/a
BONIFICO BANCARIO
INTESTATARIO: MUTUA SALUTE
CODICE IBAN – IT13 U031 2701 0040 0000 0000 999
BANCA: UNIPOL BANCA

Il sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare tutte le disposizioni presenti nella guida al piano diaria da ricovero, diagnostica e assistenza, le cui prestazioni vengono fornite e garantite da Mutua Salute in convenzione con Società Mutua Pinerolese.

Sede Operativa - Via Spalato, 62/A 10141 Torino - tel. 011 3822729 - fax 011 3824670 - email: mutuasalute@gmail.com
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