COMPILA IL FORM SOTTOSTANTE PER ADERIRE ALLA LINEA RICOVERI E DIAGNOSTICA MUTUA SALUTE







Richiedi l’adesione a Mutua Salute e scegli la Linea Sanitaria barrando la casella corrispondente: QUOTA SOCIALE € 25,00 una tantum
RICOVERI E DIAGNOSTICA contributo annuo per socio under 40        € 650,00
RICOVERI E DIAGNOSTICA contributo annuo per socio over 40          € 900,00


Il contributo vale per il nucleo familiare*, coniuge/convivente “more uxorio” e figli da stato di famiglia.
Le garanzie avranno effetto dalle ore 24 dell’ultimo giorno del mese per tutte le adesioni pervenute entro il 20 del mese di sottoscrizione.

Cognome e Nome Luogo e data di nascita Parentela Codice Fiscale
Coniuge/convivente
Figlio/a
Figlio/a
Figlio/a
Figlio/a

MODALITA’ DI PAGAMENTO
Il Socio comunica di provvedere al pagamento a Mutua Salute della linea sanitaria scelta mediante:
BONIFICO BANCARIO
INTESTATARIO: MUTUA SALUTE
CODICE IBAN – IT13 U031 2701 0040 0000 0000 999
BANCA: UNIPOL BANCA

I sottoscritti dichiarano di non essere stati o essere affetti da una delle seguenti patologie:
  • tumori insorti nei 5 anni precedenti alla data di iscrizione al Piano;
  • malattie degenerative del sistema nervoso (es. morbo di Alzheimer, sclerosi multipla, morbo di Parkinson);
  • epatopatie croniche e cirrosi epatica;
  • pancreatite acuta e cronica;
  • ictus cerebrale ischemico o emorragico insorto nei 5 anni precedenti la data di iscrizione al Piano;
  • grave scompenso a carico dei seguenti organi: rene, surrene, ipofisi, cuore e pancreas;
  • patologie a carico del muscolo cardiaco e del circolo coronarico insorte nei 5 anni precedenti la data di iscrizione al Piano (ad es.: angina pectoris, infarto, miocardite, pericardite);
  • sieropositività all’HIV;
  • invalidità civile riconosciuta superiore al 60%.
  • Qualora la Società riscontri elementi di difformità rispetto a quanto dichiarato, verrà applicato il disposto degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c.
    Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c. il sottoscritto dichiara di conoscere, approvare e accettare specificatamente le disposizioni dei sotto elencati articoli della Guida al Piano sanitario allegata alla presente proposta:
    Persone non aventi diritto alle prestazioni; Interventi chirurgici/patologie particolari; Termini di aspettativa; Limiti nelle prestazioni; Limiti di età.

    Sede Operativa - Via Spalato, 62/A 10141 Torino - tel. 011 3822729 - fax 011 3824670 - email: mutuasalute@gmail.com
    Sede Sociale - Via Roma, 366 10121 Torino - C.F. 97655920011 N° REA 1015212