COMPILA IL FORM SOTTOSTANTE PER ADERIRE ALLA LINEA ASSISTENZA INFORTUNI MUTUA SALUTE







Sono disponibili due scelte valide per singola persona: COMBINAZIONE A:
  • Contributo annuo € 110,00
  • Caso morte € 50.000,00
  • Invalidità permanente € 100.000,00
  • Rimborso spese € 1.000,00
COMBINAZIONE B:
  • Contributo annuo € 210,00
  • Caso morte € 100.000,00
  • Invalidità permanente € 200.000,00
  • Rimborso spese € 1.000,00
Altri componenti del nucleo familiare:

Cognome e Nome Luogo e data di nascita Parentela Codice Fiscale
Coniuge/convivente
Figlio/a
Figlio/a
Figlio/a
Figlio/a

La quota sociale a Mutua Salute è di € 25,00 (una tantum) e va aggiunta alla combinazione scelta. Per ogni componente aggiunto del nucleo familiare dovrà essere versato uguale contributo.

MODALITA’ DI PAGAMENTO
Il Socio comunica di provvedere al pagamento a Mutua Salute della combinazione scelta mediante:
BONIFICO BANCARIO
INTESTATARIO: MUTUA SALUTE
CODICE IBAN – IT13 U031 2701 0040 0000 0000 999
BANCA: UNIPOL BANCA

I sottoscritti dichiarano di non essere stati o essere affetti da una delle seguenti patologie:
  • tumori insorti nei 5 anni precedenti alla data di iscrizione al Piano;
  • malattie degenerative del sistema nervoso (es. morbo di Alzheimer, sclerosi multipla, morbo di Parkinson);
  • epatopatie croniche e cirrosi epatica;
  • pancreatite acuta e cronica;
  • ictus cerebrale ischemico o emorragico insorto nei 5 anni precedenti la data di iscrizione al Piano;
  • grave scompenso a carico dei seguenti organi: rene, surrene, ipofisi, cuore e pancreas;
  • patologie a carico del muscolo cardiaco e del circolo coronarico insorte nei 5 anni precedenti la data di iscrizione al Piano (ad es.: angina pectoris, infarto, miocardite, pericardite);
  • sieropositività all'HIV;
  • invalidità civile riconosciuta superiore al 60%.
  • Qualora la Società riscontri elementi di difformità rispetto a quanto dichiarato, verrà applicato il disposto degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c.
    Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c. il sottoscritto dichiara di conoscere, approvare e accettare specificatamente le disposizioni dei sotto elencati articoli della Guida al Piano sanitario allegata alla presente proposta:
    Persone non aventi diritto alle prestazioni; Interventi chirurgici/patologie particolari; Termini di aspettativa; Limiti nelle prestazioni; Limiti di età .

    Sede Operativa - Via Spalato, 62/A 10141 Torino - tel. 011 3822729 - fax 011 3824670 - email: mutuasalute@gmail.com
    Sede Sociale - Via Roma, 366 10121 Torino - C.F. 97655920011 N° REA 1015212