COMPILA IL FORM SOTTOSTANTE PER ADERIRE ALLA LINEA INABILITA' TEMPORANEA MUTUA SALUTE







Richiedi l'adesione a Mutua Salute e scegli la Linea Sanitaria barrando la casella corrispondente: QUOTA SOCIALE € 25,00 una tantum
INABILITA' TEMPORANEA PER INFORTUNIO contributo annuo            € 200,00
INABILITA' TEMPORANEA PER MALATTIA contributo annuo              € 200,00
INABILITA' TEMPORANEA PER INFORTUNIO E MALATTIA contributo annuo          € 400,00


Il contributo vale per singola persona.
Le garanzie avranno effetto dalle ore 24 dell’ultimo giorno del mese per tutte le adesioni pervenute entro il 20 del mese di sottoscrizione.


MODALITA' DI PAGAMENTO
Il Socio comunica di provvedere al pagamento a Mutua Salute della linea sanitaria scelta mediante:
BONIFICO BANCARIO
INTESTATARIO: MUTUA SALUTE
CODICE IBAN – IT13 U031 2701 0040 0000 0000 999
BANCA: UNIPOL BANCA

I sottoscritti dichiarano di non essere stati o essere affetti da una delle seguenti patologie:
  • tumori insorti nei 5 anni precedenti alla data di iscrizione al Piano;
  • malattie degenerative del sistema nervoso (es. morbo di Alzheimer, sclerosi multipla, morbo di Parkinson);
  • epatopatie croniche e cirrosi epatica;
  • pancreatite acuta e cronica;
  • ictus cerebrale ischemico o emorragico insorto nei 5 anni precedenti la data di iscrizione al Piano;
  • grave scompenso a carico dei seguenti organi: rene, surrene, ipofisi, cuore e pancreas;
  • patologie a carico del muscolo cardiaco e del circolo coronarico insorte nei 5 anni precedenti la data di iscrizione al Piano (ad es.: angina pectoris, infarto, miocardite, pericardite);
  • sieropositività all'HIV;
  • invalidità civile riconosciuta superiore al 60%.
  • Qualora la Società riscontri elementi di difformità rispetto a quanto dichiarato, verrà applicato il disposto degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c.
    Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 c.c. il sottoscritto dichiara di conoscere, approvare e accettare specificatamente le disposizioni dei sotto elencati articoli della Guida al Piano sanitario allegata alla presente proposta:
    Persone non aventi diritto alle prestazioni; Interventi chirurgici/patologie particolari; Termini di aspettativa; Limiti nelle prestazioni; Limiti di età .

    Sede Operativa - Via Spalato, 62/A 10141 Torino - tel. 011 3822729 - fax 011 3824670 - email: mutuasalute@gmail.com
    Sede Sociale - Via Roma, 366 10121 Torino - C.F. 97655920011 N° REA 1015212